Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) | 32ª edición, 26 de enero de 2022. 409 pág. (en inglés)
HALLAZGOS CLAVE (p.28-35, en español)
Opciones terapéuticas: Según el portal de búsqueda de la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se están investigando cientos de posibles tratamientos o sus combinaciones en más de 10.000 ensayos clínicos y estudios observacionales. En esta revisión, examinamos 175 opciones terapéuticas potenciales.
• Corticosteroides: El conjunto de evidencia sobre los corticoesteroides incluye 21 ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) y muestra que la administración de dosis bajas y moderadas (la dosis utilizada en el estudio RECOVERY fue dexametasona 6 mg diarios por vía oral o intravenosa durante 10 días) probablemente reduce la mortalidad en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2. Los resultados se mantuvieron uniformes tras agregar al análisis estudios en los que pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de otras etiologías recibieron corticosteroides o manejo estándar de forma aleatoria. Esquemas con dosis más altas (por ejemplo, dexametasona 12 mg por día) podrían no resultar más efectivos que los esquemas habituales (por ejemplo dexametasona 6 mg por día).
• Remdesivir: En el estudio Solidaridad de la OMS, el remdesivir no tuvo un efecto clínicamente relevante sobre la mortalidad global, la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la duración de la estadía hospitalaria. Tras combinar dichos resultados con otros siete ECCA, se observó que el remdesivir podría no tener un efecto importante sobre la mortalidad, pero podría reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y se necesita más información para confirmar estas conclusiones. En pacientes con enfermedad leve de reciente comienzo, remdesivir podría reducir las hospitalizaciones, pero la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
• Hidroxicloroquina, interferón beta 1-a y lopinavir-ritonavir: El conjunto de evidencia sobre la hidroxicloroquina, el interferón beta 1-a y el lopinavir-ritonavir, incluidos los resultados preliminares de los estudios RECOVERY y Solidaridad, no muestra beneficios en la reducción de la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica invasiva o el plazo necesario para la mejoría clínica. Incluso la evidencia sobre hidroxicloroquina sugiere que su utilización probablemente genere un incremento en la mortalidad. Seis estudios con bajo riesgo de sesgo que evaluaron la hidroxicloroquina en personas expuestas a la COVID-19 sugieren una modesta reducción en el riesgo de infección, pero la certeza en la evidencia es baja por inconsistencia e imprecisión. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Antibióticos: El cuerpo de evidencia identificado sobre la azitromicina y la doxiciclina muestra ausencia de beneficios significativos en pacientes con COVID-19 leve a moderada, o grave a crítica.
• Plasma de convalecientes: Los resultados de 31 ECCA que evaluaron el uso de plasma de convalecientes en pacientes con COVID-19, incluido el estudio RECOVERY que incorpora 11.558 pacientes, mostraron ausencia de reducción de la mortalidad, ausencia de reducción en la necesidad de ventilación mecánica invasiva y ausencia de mejoría en el tiempo de resolución de los síntomas con certeza moderada. En pacientes leves, el plasma de convalecientes probablemente no tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones con certeza moderada. El plasma de convalecientes podría no asociarse a un aumento en los eventos adversos graves con certeza baja. En un análisis de subgrupo del estudio RECOVERY, no se observó un efecto diferencial entre aquellos pacientes tratados rápidamente (menos de 4 días desde el inicio de los síntomas) y aquellos con enfermedad más avanzada al iniciar dicho tratamiento.
• Tocilizumab: Los resultados de 28 ECCA muestran que el tocilizumab reduce la mortalidad y la necesidad de ventilación invasiva sin un incremento importante en los efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica.
• Sarilumab: Los resultados de nueve ECCA muestran que el sarilumab podría no reducir la mortalidad y probablemente no mejore el tiempo a la resolución de los síntomas, aunque sí podría reducir la necesidad de ventilación invasiva sin un incremento importante en los efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Anakinra: Los resultados de tres ECCA que evaluaron la anakinra en pacientes hospitalizados con enfermedad no grave muestran resultados incongruentes en la mortalidad y la resolución de los síntomas. La certeza en la evidencia es muy baja y se necesita más información.
• Tofacitinib: Los resultados de un ECCA que evaluó el tofacitinib en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada a grave indican una posible mejora en la resolución de los síntomas, aunque con un posible aumento de los eventos adversos graves. La certeza en la evidencia es baja y se necesita más información.
• Colchicina: Los resultados de nueve ECCA, entre los que se encuentra el estudio COLCORONA, que incluyó 4488 pacientes con diagnóstico reciente de COVID-19 y factores de riesgo para enfermedad grave y el estudio RECOVERY que incorpora 11.340 pacientes hospitalizados muestran que colchicina probablemente no reduce la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica, mejora la velocidad de resolución de los síntomas o reduce las hospitalizaciones en pacientes con enfermedad leve de reciente comienzo. Estos resultados están fundamentalmente sustentados en el estudio RECOVERY. El estudio COLCORONA, que incluyó pacientes ambulatorios con enfermedad leve, apunta una posible reducción en las hospitalizaciones, la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad en este subgrupo. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión muy grave, ya que el número de eventos fue bajo.
• Ivermectina: A pesar de que 33 ECCA evaluaron ivermectina en pacientes con COVID-19, solo 14 de estos estudios notificaron desenlaces clínicamente importantes. Los resultados combinados de estos estudios indican una reducción en la mortalidad con la ivermectina. Sin embargo, la certeza en la evidencia es muy baja por limitaciones metodológicas y un número reducido de eventos. Con base en la información facilitada por los cuatro estudios con riesgo bajo de sesgo, la ivermectina podría no reducir de forma significativa la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica invasiva, probablemente no se asocie a una mejoría en la velocidad de resolución de los síntomas ni tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Favipiravir: Veintiún ECCA evaluaron el favipiravir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Sus resultados sugieren que el favipiravir podría aumentar la mortalidad y la necesidad de ventilación invasiva mecánica, y probablemente no mejore el tiempo de resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Sofosbuvir con o sin daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir o ravidasvir: Trece ECCA evaluaron sofosbuvir solo o en combinación con daclatasvir, ledipasvir o velpatasvir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Los resultados de los estudios con un riesgo alto de sesgo y con un riesgo bajo de sesgo mostraron resultados sustancialmente diferentes. Los resultados de los dos estudios clasificados con riesgo bajo de sesgo sugieren que el sofosbuvir solo o en combinación podría no reducir la mortalidad ni la necesidad de ventilación invasiva mecánica, y probablemente no mejore el tiempo de resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Baricitinib: Los resultados de tres ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad de moderada a grave, el baricitinib probablemente reduce la mortalidad y mejora el tiempo de resolución de los síntomas sin aumentar los eventos adversos severos. La certeza en la evidencia es moderada por riesgo de sesgo.
• REGEN-COV (casirivimab e imdevimab): Los resultados de diez ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad grave o crítica, el REGEN-COV podría reducir la mortalidad, la necesidad de ventilación invasiva y mejorar la velocidad de resolución de los síntomas de forma significativa. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja. Un análisis de subgrupo mostró un efecto diferencial en pacientes con anticuerpos negativos. En este subgrupo, el REGEN-COV probablemente reduzca la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica e incremente la resolución de síntomas. En pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, el REGEN-COV probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo de resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves; y en personas asintomáticas, expuestas a SARS-CoV-2, el REGEN-COV reduce las infecciones sintomáticas. La certeza en la evidencia es alta para infecciones sintomáticas y de baja a moderada por información indirecta e imprecisión para los restantes desenlaces. Un estudio que comparó el REGEN-COV (casirivimab e imdevimab) con el bamlanivimab con o sin etesevimab en pacientes con síntomas leves y factores de riesgo para enfermedad grave notificó ausencia de diferencias importantes en las hospitalizaciones.
• Bamlinivimab con o sin etesevimab: Los resultados de seis ECCA indican que el bamlanivimab probablemente reduce las hospitalizaciones en pacientes con COVID-19 y probablemente disminuye las infecciones sintomáticas en personas expuestas. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información. Un estudio que comparó el bamlanivimab con o sin etesevimab con el REGEN-COV (casirivimab e imdevimab) en pacientes con síntomas leves y factores de riesgo para enfermedad grave notificó ausencia de diferencias importantes en las hospitalizaciones.
• Sotrovimab: Los resultados de dos ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, el sotrovimab probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo de resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves. La certeza en la evidencia es moderada por imprecisión, pero con evidencia de eficacia similar entre el sotrovimab y el REGEN-COV.
• Regdanvimab: Los resultados de dos ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve a moderada, el regdanivimab podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
• Proxalutamide: Los resultados de cuatro ECCA sugieren un efecto favorable asociado a la proxalutamida. Sin embargo, la certeza en la evidencia es muy baja por riesgo de sesgo muy grave, imprecisión e información indirecta. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
• Dapagliflozina: Los resultados de un ECCA muestran que, en pacientes con factores de riesgo cardiometabólicos hospitalizados por COVID-19 moderada, la dapagliflozina podría reducir la mortalidad, pero probablemente no mejora la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
• Trasplante de células madre mesenquimatosas: Los resultados de cinco ECCA apuntan que, en pacientes con enfermedad de grave a crítica, el trasplante de células madre mesenquimatosas podría reducir la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
• Corticosteroides inhalados: Los resultados de seis ECCA muestran que los corticosteroides inhalados probablemente mejoran el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
• Fluvoxamina: Los resultados de dos ECCA sugieren que, en pacientes con enfermedad leve, la fluvoxamina probablemente no tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones y podría no incrementar los eventos adversos. La certeza en la evidencia es de baja a moderada por imprecisión. Se necesita más información.
• Lenzilumab: Los resultados de un ECCA sugieren que el lenzilumab podría reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva en pacientes graves. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
• INM005 (fragmentos policlonales de anticuerpos equinos): Hasta el momento, la evidencia sobre los efectos del INM005 en desenlaces críticos es de muy baja certeza.
• Famotidina: Hasta el momento, la evidencia sobre los efectos de la famotidina es de muy baja certeza.
• Anticoagulantes: Las complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 son frecuentes. Al igual que en pacientes hospitalizados por afecciones médicas graves, las directrices vigentes indican que los pacientes hospitalizados por COVID-19 sean tratados con medidas tromboprofilácticas. En relación con el esquema tromboprofiláctico, excluyendo tres estudios clasificados con riesgo alto de sesgo, los resultados de ocho ECCA que compararon los anticoagulantes en dosis intermedias (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg por día) o dosis completas (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h por día) frente a dosis profilácticas (p. ej., enoxaparina 40 mg por día) mostraron ausencia de diferencias en la mortalidad con certeza baja (imprecisión e inconsistencia). Los resultados de tres ECCA informan que la indicación de aspirina probablemente tampoco se asocia a una reducción en la mortalidad o la necesidad de ventilación mecánica ni a la mejoría en la velocidad de resolución de los síntomas. Los resultados de dos ECCA sugieren que, en pacientes ambulatorios con enfermedad leve, el rivaroxaban en dosis profilácticas podría no mejorar el tiempo de resolución de los síntomas de forma considerable.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Hasta el momento, el uso de los AINE no está asociado con un incremento en la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es muy baja, por lo que se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• IECA y ARB: Los resultados de cinco ECCA con riesgo bajo de sesgo sugieren que el inicio o continuación de los IECA y los ARB en pacientes con COVID-19 podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja, por lo que se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
• Molnupiravir: Los resultados de cuatro ECCA muestran que el tratamiento con molnupiravir indicado a pacientes con enfermedad leve a moderada de reciente comienzo y con factores de riesgo para enfermedad grave probablemente no tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones y podría no aumentar los eventos adversos graves.
• Probióticos: Los resultados de cuatro ECCA sugieren que el tratamiento con probióticos podría mejorar el tiempo a la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
• Enjuague bucal: Los resultados de doce ECCA sugieren que el tratamiento con enjuagues bucales podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
• Inhibidores P2Y12: Los resultados de un ECCA sugieren que el tratamiento con P2Y12 agregado a anticoagulantes en dosis completas podría aumentar la mortalidad y podría no mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información para confirmar.
CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR
• Cofactores: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Linagliptina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Favipiravir: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Plitidepsin: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Tocilizumab: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Plasma de convalecientes: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Probióticos: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• IECA y ARB: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Corticosteroides: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Inhibidores P2Y12: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Remdesivir: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Acido mefenámico: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
CONCLUSIONES
• La Organización Panamericana de la Salud (OPS) hace seguimiento en todo momento de la evidencia en relación con cualquier posible intervención terapéutica. A medida que se disponga de evidencia nueva, la OPS la incorporará con rapidez y actualizará sus recomendaciones, especialmente si dicha evidencia se refiere a grupos en situación de vulnerabilidad como los niños y niñas, las mujeres embarazadas, las personas mayores o los pacientes inmunocomprometidos, entre otros.
• La OPS también tiene en cuenta las diferencias en el impacto de la COVID-19 sobre las minorías y los diferentes grupos étnicos. En consecuencia, la Organización recopila constantemente información que pueda servir para mitigar el exceso de riesgo de enfermedad grave o muerte de estas minorías. Estos grupos sufren inequidades sociales y estructurales que conllevan una carga de enfermedad desproporcionada.
• La seguridad de los pacientes afectados por la COVID-19 es una prioridad clave de la mejora de la calidad de la atención y los servicios de salud.
• Sigue siendo apremiante la necesidad de elaborar ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que incluyan pacientes con COVID-19 a fin de poder desarrollar estrategias de manejo confiables. La importancia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño adecuado es fundamental en la toma de decisiones basadas en la evidencia. Hasta el momento, la mayoría de la investigación en el campo de la COVID-19 tiene muy baja calidad metodológica, lo que dificulta su identificación y validación. Urge incrementar la transparencia y plantear estudios de más calidad.
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