Alerta elaborada por Mariana Caffaratti*.
La FDA (Food and Drug Administration) autoridad sanitaria de EEUU, ha realizado nuevamente advertencias a los profesionales de la salud de no prescribir ketoconazol comprimidos para tratar infecciones fúngicas de piel y uñas. Esto se debe a que se ha demostrado que el riesgo de daño hepático grave y de muerte es mayor que los beneficios del medicamento, en dichas indicaciones1. La mencionada Agencia, ya en julio de 2013, había emitido un comunicado de seguridad, en el cual restringió el uso de ketoconazol oral para tratar infecciones de piel y uñas, debido al grave riesgo de daño hepático, disfunción de la glándula adrenal y numerosas interacciones farmacológicas producidas por el fármaco. Sin embargo, a pesar del alto riesgo, la agencia permitió que el medicamento continúe en el mercado estadounidense, específicamente para tratar cinco infecciones fúngicas sistémicas: blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis y paracoccidioidomicosis. Además, solo en aquellos casos en que no hay opciones de tratamientos alternativos o cuando éstos no se toleran2.
A pesar de los comunicados de seguridad realizados por la FDA, los médicos continuaron prescribiendo ketoconazol comprimidos en las indicaciones restringidas. Según una base de datos de EEUU, durante 2014 y los primeros 6 meses de 2015, los comprimidos de ketoconazol solo se utilizaron para tratar infecciones de piel y uñas1. Con fecha posterior a julio de 2013, la FDA recibió una notificación de un paciente que fue tratado con el medicamento en cuestión, para una infección fúngica de uñas y presentó un fallo hepático fatal1. El mismo día que se realizó tal anuncio, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendó la suspensión de la comercialización de todas las formulaciones orales de ketoconazol en la Unión Europea. La razón, al igual que en la situación anterior, fue que el riesgo sobrepasaba el beneficio del fármaco para todas las indicaciones3.
Situación en Argentina
En Argentina, la ANMAT difundió en 2013, los comunicados de seguridad de la FDA y EMA4. Recomendó limitar el uso de ketoconazol oral a los casos de infecciones sistémicas serias y no usarlo para el tratamiento de las infecciones por Candida spp y dermatofitosis. Aunque esta acción no fue acompañada de la solicitud de una actualización de las indicaciones en los prospectos. Actualmente, los prospectos de las diferentes especialidades medicinales autorizadas por ANMAT, mencionan las indicaciones restringidas (Ver Tabla 1).
Por otra parte, el laboratorio Janssen Cilag decidió suspender voluntariamente la comercialización de los productos que contenían ketoconazol de administración oral (Orifungal M comprimidos y Orifungal suspensión oral)5.
Tabla 1. Indicaciones de especialidades medicinales que contienen ketoconazol de administración oral en Argentina, según el Vademecum Nacional de Medicamentos6.
| Especialidad medicinal (Laboratorio) | Forma farmacéutica | Indicaciones (Fecha de la última actualización) |
| Fitonal ® (Andrómaco) | Comprimidos | Está indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones fúngicas sistémicas: blastomicosis, candidiasis (vaginal, intestinal, oral, mucocutánea crónica), histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, cromomicosis. Prevención en pacientes inmunocomprometidos, administración de corticoides, citostáticos. Prevención en quemaduras graves. No debería ser usado en meningitis fúngica ya que penetra pobremente en el líquido cefalorraquídeo. También está indicado en el tratamiento de pacientes con severas infecciones dermatofíticas que no hayan respondido a la terapia tópica, o a la Griseofulvina oral, o sean incapaces de recibirla.
(Diciembre de 2000) |
| Grenfung ® (Cevallos Salud) | Comprimidos | Antimicótico de amplio espectro, activo por vía oral contra micosis superficiales y sistémicas.
(Sin datos) |
| Ketonazol ® (Lafedar) | Comprimidos | Micosis superficiales y profundas de cualquier tipo, severidad y localización.
(Sin datos) |
| Ketonazol ® (Lafedar) | Suspensión oral | Candidiasis de la primera infancia. Micosis superficiales en extensas áreas de piel.
(Sin datos) |
| Micoral ® (InvestiFarma) | Comprimidos | Infecciones fúngicas sistémicas: en candidiasis mucocutánea y diseminada, y en cromomicosis. Actúa frente a Tinea Pedis y aun en formas severas o recalcitrantes de pitiriasis versicolor.
(Octubre de 1999) |
| Ketoconazol ® (Fabra) | Comprimidos | No se encuentra disponible el prospecto en el Vademecum Nacional de Medicamentos |
En el Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNF) de ANMAT, las notificaciones de los eventos adversos por el uso de ketoconazol por vía oral son escasas. Hasta el 2013 se registraron tres reportes de insuficiencia hepática y dos de aumento de transaminasas hepáticas4. En 2014, se recibió la notificación de un paciente tratado con este medicamento e indicado para onicomicosis, el cual presentó ictericia7. Este último caso se presentó en forma posterior a la recomendación de ANMAT.
Es importante puntualizar que los comunicados de seguridad de las agencias regulatorias se refieren a las formulaciones de administración oral de ketoconazol y no incluyen a las formulaciones tópicas.
En conclusión, la información precedente lleva a señalar la importancia de respetar las advertencias de las agencias reguladoras nacionales e internacionales y evitar la prescripción de ketoconazol por vía oral para el tratamiento de infecciones fúngicas en piel y uñas. Además, en Argentina, la ANMAT ha publicado recomendaciones que debieran complementarse con la actualización de los prospectos.
Por último, se recuerda a los profesionales de la salud, la necesidad de comunicar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia, los eventos adversos asociados al uso de medicamentos.
*Mariana Caffaratti
CIME, FCQ-UNC
E-mail: cimecord@fcq.unc.edu.ar
Referencias bibliográficas
- U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that prescribing of Nizoral (ketoconazole) oral tablets for unapproved uses including skin and nail infections continues; linked to patient death. May 19, 2016. [Consultado: noviembre de 2016] Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm500597.htm
- U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA limits usage of Nizoral (ketoconazole) oral tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems. July 26, 2013. [Consultado: noviembre de 2016] Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm362415.htm
- European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorisations for oral ketoconazole. July 26, 2013. [Consultado: noviembre de 2016] Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/07/WC500146613.pdf
- ANMAT Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica. ketoconazol – Antimicótico oral – Riesgo de hepatotoxicidad, insuficiencia suprarrenal e interacciones con otras drogas. Julio de 2013. [Consultado: noviembre de 2016] Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/farmacovigilancia/Novedades_FVG_Julio_2013.pdf
- Janssen Cilag Farmacéutica S.A. Orifungal M comprimidos y Orifungal suspensión oral. Octubre de 2013. [Consultado: noviembre de 2016] Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/farmacovigilancia/Novedades_FVG_octubre_2013.pdf
- ANMAT Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica. VNM Vademecum Nacional de Medicamentos (on-line) Buenos Aires. Acceso: 09-02-17 Disponible en: http://anmatvademecum.servicios.pami.org.ar/index.html
- ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Departamento de Farmacovigilancia. Ketoconazol Informe Técnico. Junio de 2016.