Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) | 38ª edición, 26 de julio de 2022 (publicada 28/07/2022). 517 pág. (en inglés): Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence. Rapid Review.
HALLAZGOS CLAVE (p.35-44, en español)
Opciones terapéuticas: Según el portal de búsqueda de la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se están investigando cientos de posibles tratamientos o sus combinaciones en más de 10.000 ensayos clínicos y estudios observacionales. En esta revisión, examinamos 220 opciones terapéuticas potenciales.
Corticosteroides: El conjunto de evidencia sobre los corticoesteroides incluye 24 ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) y muestra que la administración de dosis bajas y moderadas (la dosis utilizada en el estudio RECOVERY fue de 6 mg diarios de dexametasona por vía oral o intravenosa durante 10 días) probablemente reduce la mortalidad en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2. Los resultados se mantuvieron uniformes tras agregar al análisis estudios en los que pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de otras etiologías recibieron corticosteroides o manejo estándar de forma aleatoria. Esquemas con dosis más altas (por ejemplo, 12 mg de dexametasona por día) podrían no resultar más efectivos que los esquemas habituales (por ejemplo, 6 mg de dexametasona por día).
Remdesivir: Los resultados de 10 ECCA, incluyendo los resultados finales del ensayo SOLIDARITY, muestran que en pacientes hospitalizados con enfermedad de moderada a critica, el remdesivir probablemente reduce la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva, y podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. La certeza de la evidencia es moderada por imprecisión. En pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, el remdesivir podría reducir las hospitalizaciones, pero la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
Hidroxicloroquina, interferón beta 1-a y lopinavir-ritonavir: El conjunto de evidencia sobre la hidroxicloroquina, el interferón beta 1-a y el lopinavir-ritonavir, incluidos los resultados preliminares de los estudios RECOVERY y Solidaridad, no muestra beneficios en la reducción de la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica invasiva o el plazo necesario para la mejoría clínica. Incluso la evidencia sobre hidroxicloroquina sugiere que su utilización probablemente genere un incremento en la mortalidad. Siete estudios con riesgo bajo de sesgo que evaluaron la hidroxicloroquina en personas expuestas a la COVID-19 sugieren una reducción modesta del riesgo de infección, pero la certeza de la evidencia es baja por inconsistencia (falta de congruencia inconsistency) e imprecisión. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Antibióticos: El conjunto de evidencia identificado sobre la azitromicina y la doxiciclina no muestra beneficios significativos en pacientes con COVID-19 de leve a moderada, o grave a crítica.
Plasma de convalecientes: Los resultados de 58 ECCA que evaluaron el uso de plasma de convalecientes en pacientes con COVID-19, incluido el estudio RECOVERY que incorpora 11.558 pacientes, no mostraron reducción de la mortalidad, disminución de la necesidad de ventilación mecánica invasiva ni mejoría en el tiempo de resolución de los síntomas con certeza moderada. En pacientes leves, el plasma de convalecientes probablemente no tenga ningún efecto importante sobre las hospitalizaciones con certeza moderada. El plasma de convalecientes podría no asociarse a un aumento de los eventos adversos graves con certeza baja. En un análisis de subgrupo del estudio RECOVERY, no se observó ningún efecto diferencial entre los pacientes tratados con rapidez (menos de 4 días desde el inicio de los síntomas) y los que presentaban enfermedad más avanzada al iniciar dicho tratamiento.
Tocilizumab: Los resultados de 28 ECCA muestran que el tocilizumab reduce la mortalidad y la necesidad de ventilación invasiva sin un incremento importante de los efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica.
Clazakizumab: Los resultados de un ECCA sugieren que el clazakizumab podría reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y se necesita más información.
Sarilumab: Los resultados de diez ECCA muestran que el sarilumab podría no reducir la mortalidad y probablemente no mejore el tiempo de resolución de los síntomas, aunque sí podría reducir la necesidad de ventilación invasiva sin un incremento importante de los efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja y se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Anakinra: Los resultados de cinco ECCA que evaluaron la anakinra en pacientes hospitalizados con enfermedad no grave muestran resultados incongruentes en la mortalidad y la resolución de los síntomas. La certeza de la evidencia es muy baja y se necesita más información.
Tofacitinib: Los resultados dos ECCA que evaluaron el tofacitinib en pacientes hospitalizados con enfermedad de moderada a grave indican una posible mejora de la resolución de los síntomas, aunque con un posible aumento de los eventos adversos graves. La certeza de la evidencia es baja y se necesita más información.
Colchicina: Los resultados de quince ECCA —entre los que se encuentra el estudio COLCORONA, que incluyó 4488 pacientes con diagnóstico reciente de COVID-19 y factores de riesgo para enfermedad grave, y el estudio RECOVERY, que incorpora 11.340 pacientes hospitalizados— muestran que la colchicina probablemente no reduzca la mortalidad o la necesidad de ventilación mecánica, no mejore la velocidad de resolución de los síntomas ni reduzca las hospitalizaciones. Estos resultados se sustentan fundamentalmente en el estudio RECOVERY. El estudio COLCORONA, que incluyó pacientes ambulatorios con enfermedad leve, apunta una posible reducción de las hospitalizaciones, de la necesidad de ventilación mecánica y de la mortalidad en este subgrupo. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión muy grave, ya que el número de eventos fue reducido.
Ivermectina: Los resultados combinados de 46 ECCA indican una reducción de la mortalidad con la ivermectina. Sin embargo, la certeza de la evidencia es muy baja por limitaciones metodológicas y un número de eventos reducido. Con base en la información facilitada por los estudios con riesgo bajo de sesgo, la ivermectina probablemente no se asocie a una mejoría en la velocidad de resolución de los síntomas ni tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Favipiravir: Veintisiete ECCA evaluaron el favipiravir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Los resultados sugieren que el favipiravir podría aumentar la mortalidad, y la necesidad de ventilación invasiva mecánica, podría no reducir las hospitalizaciones y probablemente no mejore el tiempo de resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Sofosbuvir con o sin daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir o ravidasvir: Quince ECCA evaluaron el sofosbuvir solo o en combinación con daclatasvir, ledipasvir o velpatasvir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Los resultados de los estudios con un riesgo alto de sesgo y de los estudios con un riesgo bajo de sesgo fueron sustancialmente diferentes. Los resultados de los dos estudios clasificados con riesgo bajo de sesgo sugieren que el sofosbuvir solo o en combinación podría aumentar la mortalidad y no reducir la necesidad de ventilación invasiva mecánica, y probablemente no mejore el tiempo de resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Baricitinib: Los resultados de cinco ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad de moderada a crítica, el baricitinib reduce la mortalidad, y probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejora el tiempo de resolución de síntomas sin aumentar los eventos adversos graves.
Ruxolitinib: Los resultados de tres ECCA sugieren que, en pacientes con enfermedad de moderada a grave, el ruxolitinib podría reducir la mortalidad. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por inconsistencia (falta de congruencia (inconsistency) e imprecisión. Se necesita más información.
CD24Fc (Cadenas pesadas 2 y 3 de inmunoglobulina humana G1 anexadas a CD24): Los resultados de un ECCA muestran que en pacientes con enfermedad grave, el CD24Fc podría reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejorar la resolución de síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
REGEN-COV (casirivimab e imdevimab): Los resultados de 12 ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad grave o crítica, el REGEN-COV podría reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejorar la velocidad de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja. Un análisis de subgrupo mostró un efecto diferencial en pacientes con anticuerpos negativos. En este subgrupo, el REGEN-COV probablemente reduzca la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica e incremente la resolución de los síntomas. En pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, el REGEN-COV probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo de resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves; y en personas asintomáticas, expuestas a SARS-CoV-2, el REGEN-COV reduce las infecciones sintomáticas. La certeza de la evidencia es alta para infecciones sintomáticas y de baja a moderada por información indirecta e imprecisión para los restantes desenlaces. Un estudio que comparó el REGEN-COV (casirivimab e imdevimab) con el bamlanivimab con o sin etesevimab en pacientes con síntomas leves y factores de riesgo para enfermedad grave notificó ausencia de diferencias importantes en las hospitalizaciones.
Bamlinivimab con o sin etesevimab: Los resultados de seis ECCA indican que el bamlanivimab probablemente reduce las hospitalizaciones en pacientes con COVID-19 y probablemente disminuye las infecciones sintomáticas en personas expuestas. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información. Un estudio que comparó el bamlanivimab con o sin etesevimab con el REGEN-COV (casirivimab e imdevimab) en pacientes con síntomas leves y factores de riesgo para enfermedad grave notificó ausencia de diferencias importantes en las hospitalizaciones.
Sotrovimab: Los resultados de dos ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, el sotrovimab probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo de resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves. La certeza de la evidencia es moderada por imprecisión, pero incluye hallazgos de eficacia similar entre el sotrovimab y el REGEN-COV.
Regdanvimab: Los resultados de dos ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve a moderada, el regdanivimab podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
Tixagevimab y cilgavimab: Los resultados de tres ECCA muestran que el tixagevimab y el cilgavimab probablemente reduzcan la mortalidad, las hospitalizaciones y las infecciones sintomáticas en personas expuestas al SARS-CoV-2 y podrían no aumentar los eventos adversos graves.
Proxalutamide: Los resultados de cuatro ECCA sugieren un efecto favorable asociado a la proxalutamida. Sin embargo, la certeza de la evidencia es muy baja por riesgo muy grave de sesgo, imprecisión e información indirecta. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
Dapagliflozina: Los resultados de un ECCA muestran que, en pacientes con factores de riesgo cardiometabólicos hospitalizados por COVID-19 moderada, la dapagliflozina podría reducir la mortalidad, pero probablemente no mejore la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
Trasplante de células madre mesenquimatosas: Los resultados de ocho ECCA apuntan que, en pacientes con enfermedad de grave a crítica, el trasplante de células madre mesenquimatosas podría reducir la mortalidad. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.
Corticosteroides inhalados: Los resultados de nueve ECCA muestran que los corticosteroides inhalados podrían mejoran el tiempo de resolución de los síntomas pero probablmente no afecten las hospitalizaciones en forma importante. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Fluvoxamina: Los resultados de tres ECCA sugieren que, en pacientes con enfermedad leve, la fluvoxamina probablemente no tenga un efecto importante sobre las hospitalizaciones y podría no incrementar los eventos adversos. La certeza de la evidencia es de baja a moderada por imprecisión. Se necesita más información.
Lenzilumab: Los resultados de un ECCA sugieren que el lenzilumab podría reducir la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva en pacientes graves. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
INM005 (fragmentos policlonales de anticuerpos equinos): Por el momento, la certeza de la evidencia sobre los efectos del INM005 en desenlaces críticos es muy baja.
Famotidina: Por el momento, la certeza de la evidencia sobre los efectos de la famotidina en desenlaces clínicamente importantes es muy baja.
Anticoagulantes: Las complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 son relativamente frecuentes. Al igual que en pacientes hospitalizados por afecciones médicas graves, las directrices vigentes indican que los pacientes hospitalizados por COVID-19 sean tratados con medidas tromboprofilácticas. En relación con el mejor esquema tromboprofiláctico, excluyendo tres estudios clasificados con riesgo alto de sesgo, los resultados de diez ECCA que compararon los anticoagulantes en dosis intermedias (p. ej., 1 mg/kg de enoxaparina por día) o dosis completas (p. ej., 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 h por día) frente a dosis profilácticas (p. ej., 40 mg de enoxaparina por día) no mostraron diferencias en la mortalidad con certeza moderada (imprecisión). Los resultados de cuatro ECCA sugieren que, en pacientes ambulatorios con enfermedad leve, el rivaroxabán o la enoxaparina en dosis profilácticas podría no mejorar el tiempo de resolución de los síntomas de forma considerable ni reducir las hospitalizaciones.
Aspirina: Los resultados de cuatro ECCA informan que la aspirina probablemente no reduzca la mortalidad o la necesidad de ventilación mecánica ni mejore la velocidad de resolución de los síntomas.
Inhibidores P2Y12: Los resultados de dos ECCA sugieren que el tratamiento con P2Y12 combinado con anticoagulantes en dosis profilácticas o completas podría no reducir la mortalidad ni mejorar el tiempo de resolución de los síntomas, y podría aumentar los eventos adversos severos. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Hasta el momento, el uso de los AINE no está asociado con un incremento de la mortalidad. Sin embargo, la certeza de la evidencia es muy baja, por lo que se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
IECA y ARB: Los resultados de ocho ECCA con riesgo bajo de sesgo sugieren que el inicio o continuación de los IECA y los ARB en pacientes con COVID-19 podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja, por lo que se necesita más información para confirmar estas conclusiones.
Molnupiravir: Los resultados de siete ECCA muestran que el tratamiento con molnupiravir probablemente reduzca las hospitalizaciones y podría no aumentar los eventos adversos graves en pacientes con enfermedad de leve a moderada de comienzo reciente.
Nirmatrelvir y ritonavir: Los resultados de un ECCA muestran que el tratamiento con nirmatrelvir y ritonavir probablemente reduzca las hospitalizaciones y no aumente los eventos adversos graves en pacientes con enfermedad de leve a moderada de comienzo reciente.
Vitamina D: Los resultados de 17 ECCA muestran que el tratamiento con vitamina D probablemente no reduzca las infecciones y podría no reducir las hospitalizaciones. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión y riesgo de sesgo. Los efectos de la vitamina D sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Vitamina C: Los resultados de ocho ECCA sugieren que el tratamiento con vitamina C podría mejorar la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja y el efecto sobre otros desenlaces importantes es incierto. Se necesita más información.
Probióticos: Los resultados de cuatro ECCA sugieren que el tratamiento con probióticos podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Enjuague bucal: Los resultados de 14 ECCA sugieren que el tratamiento con enjuagues bucales podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Mesilato de camostat: Los resultados de cinco ECCA sugieren que el tratamiento con mesilato de camostat podría no mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión e información indirecta, y los efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.
Opaganib: Los resultados de dos ECCA sugieren que el opaganib podría no reducir la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica invasiva y probablemente no incremente los eventos adversos graves, pero podría mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.
CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR
• Ivermectina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Plasma de convaleciente: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Anticoagulantes: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Ensitrelvir: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Norelgestromina y etinilestradiol: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Curcumina, quercetina y vitamina D: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Edaravona: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Favipiravir: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Tocilizumab: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Baricitinib: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Opaganib: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Etanol (inhalado): La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Mesilato de Camostato: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Esteroides inhalados: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Sofosbuvir con ledipasvir: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Nitazoxanida: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• hzVSF-v13: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Tixagevimab y cilgavimab: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Parches de nicotina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Curcumina y piperina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Tafenoquina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Colchicina: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Hidroxicloroquina: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Fototerapia con luz ultravioleta: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Vitamina D: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Timoquinona: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Sentinox: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Interferón beta 1-b: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Sabizabulina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Probioticos: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• REGEN-COV (casirivimab e imdevimab): La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• APMV2020 (aspirina, prometazina y micronutrientes): La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Óxido nítrico: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Corticosteroides: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Espironolactona: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.
• Bebtelovimab: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• OP-101: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
• Silimarina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.
CONCLUSIONES
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) hace seguimiento en todo momento de la evidencia en relación con cualquier posible intervención terapéutica. A medida que se disponga de evidencia nueva, la OPS la incorporará con rapidez y actualizará sus recomendaciones, especialmente si dicha evidencia se refiere a grupos en situación de vulnerabilidad como los niños y niñas, las mujeres embarazadas, las personas mayores o los pacientes inmunocomprometidos, entre otros.
La OPS también tiene en cuenta las diferencias en el impacto de la COVID-19 sobre las minorías y los diferentes grupos étnicos. En consecuencia, la Organización recopila constantemente información que pueda servir para mitigar el exceso de riesgo de enfermedad grave o muerte de estas minorías. Estos grupos sufren inequidades sociales y estructurales que conllevan una carga de enfermedad desproporcionada.
La seguridad de los pacientes afectados por la COVID-19 es una prioridad clave de la mejora de la calidad de la atención y los servicios de salud.
Sigue siendo apremiante la necesidad de elaborar ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que incluyan pacientes con COVID-19 a fin de poder desarrollar estrategias de manejo confiables. La importancia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño adecuado es fundamental en la toma de decisiones basadas en la evidencia. Hasta el momento, la mayoría de la investigación en el campo de la COVID-19 tiene muy baja calidad metodológica, lo que dificulta su identificación y validación. Urge incrementar la transparencia y plantear estudios de más calidad.
Acceda a la publicación haciendo clic aquí.
O visite el sitio de descarga: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719