Nota comentada
CIME-FCQ-UNC | Diciembre 2020
● Autoras: Sonia Uema, María Eugenia Bertotto, Susana Núñez Montoya.
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La Ley 27350 sobre “Uso medicinal de la planta de cannabis y sus derivados” fue aprobada en abril de 2017 y parcialmente reglamentada en septiembre del mismo año (Decreto 738/2017 PEN). Mediante el Decreto 883/2020 PEN (publicado el 12 de noviembre de 2020) se modificó la reglamentación de esta Ley, derogando el Decreto reglamentario anterior.
Esta Ley tiene por finalidad establecer un marco regulatorio para la investigación médica y científica del uso medicinal de la planta de “cannabis” y sus derivados, mediante la creación del “Programa Nacional para el Estudio y la Investigación del Uso Medicinal de la Planta de Cannabis, sus derivados y tratamientos no convencionales”, bajo la órbita del Ministerio de Salud. Es en el marco de este Programa que debe abordarse el uso de “cannabis” medicinal, ya que tiene entre otros objetivos: desarrollar y aprobar guías o lineamientos terapéuticos para el uso de “cannabis” medicinal basados en evidencia científica; promover la investigación clínica, básica y social con el fin de generar evidencia científica de calidad respecto a fines terapéuticos; aportar datos de calidad sobre eficacia y seguridad de la planta de “cannabis” y sus derivados, incluyendo efectos secundarios a corto y largo plazo.
Para concretar estos objetivos, la reglamentación estableció que no solo el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), sino también otros organismos de ciencia y técnica, tales como Universidades, organizaciones de la sociedad civil, sociedades científicas, instituciones académicas, nacionales, provinciales y municipales -relacionadas con los fines terapéuticos y científicos de la planta de “cannabis” y sus derivados- podrán desarrollar o involucrarse en las investigaciones. El Ministerio de Salud, autoridad de aplicación, garantizará el aprovisionamiento de los insumos necesarios y facilitará la investigación médica y/o científica de la planta de “cannabis” y sus derivados. Además, contempla que los estudios que no involucren investigación clínica aplicada no requerirán autorización particular o adicional, sino que se regirán por su propia normativa aplicable.
A los fines de la investigación médica y/o científica, como así también de la producción, se autoriza al Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) y al CONICET al cultivo de “cannabis”, y se establece que el Instituto Nacional de Semillas (INASE) regulará las condiciones de producción, difusión, manejo y acondicionamiento de los órganos de propagación de esta especie para garantizar la trazabilidad de los productos vegetales. Aunque no es claro si la producción de preparados farmacéuticos podrá ser privada, apoya la producción regional y la realizada por los laboratorios públicos nucleados en la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP).
Usos terapéuticos de “cannabis” y cannabinoides
El uso medicinal de “cannabis” cuenta con numerosas hipótesis de beneficios potenciales para diversas patologías. Sin embargo, el diseño de la mayoría de los estudios clínicos publicados presenta limitaciones metodológicas que dificultan el análisis de los resultados y la posibilidad de extrapolar las conclusiones obtenidas.
Resulta importante destacar que, en la mayoría de las patologías estudiadas, se plantea el uso de los cannabinoides como un potenciador o coadyuvante del tratamiento de base, que permitiría suprimir algún fármaco o reducir su dosis con el consecuente beneficio respecto de sus efectos adversos. En este mismo sentido, en los países donde está autorizado el uso medicinal de “cannabis” y sus derivados no se considera como una primera opción terapéutica para ninguna condición clínica, ni como único medicamento. Se refiere a personas que tienen un problema de salud (con un diagnóstico y el acompañamiento de un equipo de profesionales) que, tras agotar los tratamientos de primera línea y otras alternativas establecidas para su condición, no consiguen alcanzar los objetivos terapéuticos y recurren a “cannabis” como un coadyuvante dentro de su estrategia terapéutica personalizada. Por lo tanto, no se incluyen otros consumos que se desvíen del uso medicinal anteriormente detallado.
Los resultados más consolidados hasta la fecha están vinculados al uso de cannabidiol (CBD) en epilepsia refractaria, como coadyuvante de una estrategia terapéutica anticonvulsivante ya instalada. Basado en esta evidencia científica, en nuestro país se autorizó, en una primera instancia, el uso medicinal de “cannabis” y sus derivados sólo para epilepsia refractaria con prescripción médica y bajo control profesional.En 2018, en Estados Unidos, la FDA (Food and Drug Administration, autoridad regulatoria estadounidense) autorizó el primer medicamento para las convulsiones asociadas a la epilepsia refractaria obtenido a partir del “cannabis”, el Epidiolex®, que contiene un 99% de CBD (100 mg/mL). Recientemente, la ANMAT autorizó en Argentina una especialidad medicinal similar o equivalente, el Convupidiol®, como tratamiento complementario de convulsiones asociadas con el Síndrome de Lennox-Gasteaut o el Síndrome de Dravet en conjunto con clobazam para pacientes desde los 2 años. El Convupidiol® constituye la primera especialidad medicinal obtenida a partir del “cannabis” de calidad farmacéutica y de producción nacional.
A pesar de la escasa o a veces controversial evidencia científica sobre eficacia y seguridad, en otros países se han autorizado medicamentos a base de cannabinoides sintéticos y extractos de “cannabis” para indicaciones terapéuticas específicas, relacionadas a condiciones terminales o enfermedades huérfanas, en donde prima el principio de “uso compasivo” frente a esta evidencia científica poco concluyente. Un extracto estandarizado con Δ9-tetrahidrocannabinol (THC) y CBD (de nombre comercial Sativex®), formulado como spray oromucosal o sublingual, se ha indicado como coadyuvante para espasticidad muscular o dolor neuropático asociados a esclerosis múltiple; y, también como coadyuvante, en dolor moderado a severo que no remite, en pacientes con cáncer bajo un régimen analgésico que incluye opiáceos. Otros derivados de THC se utilizan en medicamentos complementarios para tratamiento de náuseas y vómitos en quimioterapia, que no ceden con la terapia convencional; o para tratar la caquexia/anorexia en pacientes con SIDA o cáncer terminal. En todos los casos, el uso de “cannabis” medicinal se lleva a cabo bajo control médico y con consentimiento informado de los pacientes, por escrito.
Es indudable que el uso terapéutico de “cannabis” y sus preparados, con garantías de eficacia y seguridad, conlleva un minucioso registro y la documentación continua de los efectos benéficos en los pacientes, de su evolución clínica y de la aparición de eventos adversos durante el uso de “cannabis” medicinal, para su análisis y evaluación. En este sentido, el “Registro del Programa de Cannabis» (REPROCANN) -previsto en la Ley para registrar los pacientes que son usuarios de la planta de “cannabis” o sus derivados- podría constituirse en una base de datos nacional unificada que proporcione acceso a los investigadores. Solo así podrán generarse nuevos conocimientos y recomendaciones válidas para su aplicación práctica en la atención de las personas en situación de enfermedad que lo requieran. Esto cobra mayor importancia frente al hecho que, en la reglamentación vigente, hay una ampliación del uso de la planta de “cannabis” y sus derivados a todos los pacientes a los que se les indique como modalidad terapéutica o medicinal de diversas patologías, o como paliativo del dolor.
Acceso y comercialización de productos elaborados con “cannabis” o sus derivados
Un aspecto problemático en nuestro país es la provisión de medicamentos o preparados a base de “cannabis” y sus derivados, a través de un canal formal y legítimo que garantice su calidad y seguridad, específicamente en cuanto a la estandarización de los cannabinoides presentes en estas preparaciones. La reglamentación actual establece que los pacientes, con indicación médica para el uso de “cannabis” y sus derivados, podrán adquirir especialidades medicinales elaboradas en el país, importar especialidades medicinales debidamente registradas por la autoridad sanitaria o adquirir formulaciones magistrales elaboradas por farmacias autorizadas u otras presentaciones que en el futuro se establezcan.
Las dos primeras opciones no revisten problema, porque la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) es la autoridad sanitaria que autoriza la comercialización de las especialidades medicinales en nuestro país, incluyendo aquellas que contienen cannabinoides, ya sean elaboradas en el país o importadas. Estos medicamentos autorizados se podrán adquirir por los canales farmacéuticos de distribución habituales: laboratorios, distribuidoras, droguerías y farmacias. Incluso en 2019, se estableció el Régimen de Acceso de Excepción a productos que contienen cannabinoides o derivados de la planta de “cannabis” destinados exclusivamente para uso medicinal, ya sea para el tratamiento de un paciente individual con diagnóstico de epilepsia refractaria o bien dentro del contexto de investigación científica (Resolución 133/2019 Secretaría de Regulación y Gestión Sanitaria). Esto implicaba gestionar la importación de estos productos a través de ANMAT, con la exención de las tasas de importación, pero el costo del medicamento quedaba a cargo del paciente. Tal situación fue revertida en la reglamentación vigente al prever la implementación de medidas para la provisión gratuita de medicamentos a base de “cannabis” por parte del Estado, y la cobertura por las obras sociales y empresas o entidades de medicina prepaga, siempre que cuenten con una indicación médica que lo justifique y estén registrados en el Programa.
Respecto a las formulaciones magistrales, aún no hay especificaciones técnicas de las preparaciones que se podrán realizar. Se requieren normativas con mayor detalle en cuanto a la autorización y el registro de materias primas para elaboración de preparados magistrales, productos intermedios y su trazabilidad desde su origen hasta el paciente. Los profesionales sanitarios que prescriban (médicos y odontólogos) y dispensen (farmacéuticos) deberían acreditar formación específica e inscribirse, ante la autoridad sanitaria jurisdiccional competente, para acompañar el tratamiento de sus pacientes. La adhesión de las jurisdicciones, tanto a la ley como a su reglamentación, es necesaria para su articulación en terreno, conjuntamente con los procedimientos a cumplimentar, fijados por la autoridad competente.
En el Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Córdoba (CFC) funciona la Comisión Permanente de Buenas Prácticas de Elaboración, donde participan representantes del CFC, como institución deontológica, del Ministerio de Salud provincial (Dirección de Jurisdicción Farmacia), de laboratorios productores (productos naturales), de las Facultades de Ciencias Químicas (UCC y UNC) y de farmacéuticos elaboradores comunitarios y hospitalarios. Como comisión institucional, en este ámbito se trató la reciente reglamentación de la Ley 27350 y se concluyó sobre la necesidad de garantizar la calidad y la trazabilidad de las preparaciones magistrales.
Desde el aspecto farmacéutico, es claro que la garantía de calidad, seguridad y eficacia de cualquier preparado farmacéutico se logra a través del conocimiento acabado de su composición química, con una concentración necesaria para producir la actividad biológica y minimizar los efectos adversos (estandarización). Por tanto, el uso de los extractos o aceites de “cannabis” con fines terapéuticos requiere de una composición estandarizada, de contenido conocido y verificable, que permita establecer rangos apropiados de dosificación y con adecuados márgenes de seguridad.
En este sentido, la Dirección de Fiscalización y Gestión de Riesgo del INAME (Instituto Nacional de Medicamentos), dependiente de ANMAT, se ha abocado al desarrollo de técnicas analíticas de control de calidad para identificar y cuantificar los cannabinoides en extractos o aceites de “cannabis”. Este es el primer paso para que la autoridad sanitaria pueda habilitar y controlar aquellos productos que transiten el camino de la industrialización, desde la elaboración informal o artesanal actual. También permite unificar los resultados con fines de estudio e investigación y su comparación entre diferentes grupos, organismos e instituciones. Cabe aclarar que la aplicación de esta metodología analítica, por sí sola, no valida ni avala el uso de “cannabis” medicinal. Son necesarios los ensayos clínicos que relacionan el contenido de cannabinoides con los efectos terapéuticos y su margen de seguridad.
Autorización para el cultivo controlado de “cannabis”
Un aspecto de la reglamentación que ha despertado gran interés es la posibilidad del autocultivo de la planta de “cannabis”. La autorización para el cultivo controlado de “cannabis” se obtendrá a partir de la inscripción en el REPROCANN de pacientes que cuenten con indicación médica y hayan suscripto el consentimiento informado, en las condiciones establecidas por el Programa. Cabe destacar que se garantiza la protección de datos personales del Registro aplicando la Ley de Habeas Data (Ley 25326).
Sin embargo, esta autorización se podrá generar para el paciente, para un familiar, una tercera persona o una organización civil autorizada por la autoridad de aplicación. En este sentido, se requieren más normativas que reglamenten la calidad y trazabilidad de los propágulos, el número de plantas máximo que se pueden cultivar, indicando su estado vegetativo, y que establezcan los mecanismos para garantizar la calidad y la seguridad de los preparados derivados de estos cultivos. Incluso es necesario indicar los controles que se aplicarán a los cultivadores para evitar la desviación de los cultivos hacia otros fines no terapéuticos.
Reflexiones finales
Una contradicción que se visualiza en la reglamentación vigente es que reconoce la necesidad de garantizar la eficacia y la seguridad en el uso medicinal de la planta de “cannabis” y sus derivados y, simultáneamente, permite el autocultivo sin especificar mecanismos de control de calidad sobre los extractos o aceites de “cannabis” de elaboración artesanal que se deriven de las plantas cultivadas.
Otro problema, que se plantea con el uso medicinal de “cannabis” y sus derivados, es la escasa o nula capacitación de los profesionales de la salud y del público en general sobre esta temática. En este marco, la reglamentación reconoce la necesidad del diseño de estrategias de capacitación, mediante la participación voluntaria de actores claves involucrados y de usuarios de la planta de “cannabis” y sus derivados. También contempla la realización de convenios con universidades públicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil especializadas en la materia y otros centros de capacitación y formación de personal de salud, con el objeto de incorporar a sus programas módulos relacionados con el cuidado integral, la mejora o el mantenimiento de la calidad de vida, los beneficios y los riesgos que implica el uso medicinal, terapéutico y/o paliativo del dolor de la planta de “cannabis” y sus derivados.
El uso medicinal de “cannabis” es una problemática social que impacta en la salud pública, a la cual no son ajenos grandes intereses económicos. Es imposible generar un marco regulatorio que logre satisfacer a cada uno y todos los intereses de los sectores involucrados. Las autoridades sanitarias deberían garantizar la seguridad en el uso medicinal de “cannabis” y sus derivados, con una “relativa eficacia”. En otras palabras, que ante la falta de evidencia científica concluyente: se establezcan restricciones en cuanto a la forma de uso, la vía de administración y la posología; se exija prescripción médica, seguimiento clínico y uso de preparados estandarizados; y se regulen los tipos y modos de preparación y control de formulaciones magistrales, o cualquier preparado de “cannabis” con fines terapéuticos.
Nota: las autoras declaran no tener conflictos de intereses y agradecen la lectura crítica de la Dra. Mariana Vallejo.
Para un apunte rápido sobre la reglamentación de la Ley 27350, de “Investigación médica y científica del uso medicinal de la planta de ‘cannabis’ y sus derivados”, y enlaces a las normativas completas, acceda al sitio web: http://cime.fcq.unc.edu.ar/decreto-883-2020-pen-reglamentacion-de-la-ley-27350/
●Investigación médica y científica del uso medicinal de la planta de «cannabis» y sus derivados, Ley Nacional 27350, Honorable Congreso de la Nación, República Argentina (abril 19, 2017).
●Reglamentación de la Ley 27350, Decreto 883/2020, Poder Ejecutivo Nacional, República Argentina (noviembre 12, 2020).
Otras normativas vinculadas:
●Régimen de Acceso de Excepción a productos que contengan cannabinoides o derivados de la planta de “cannabis”, Resolución 133/2019, Secretaría de Regulación y Gestión Sanitaria, Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Poder Ejecutivo Nacional, República Argentina (junio 6, 2019).
●Condiciones para las actividades de producción, difusión, manejo y acondicionamiento en invernáculos y/o predios de seguridad con Cannabis sp., Resolución 59/2019, Instituto Nacional de Semillas, Secretaría de Gobierno de Agroindustria, Ministerio de Producción y Trabajo, Poder Ejecutivo Nacional, República Argentina (marzo 6, 2019).